Email : contact@makabre.fr Adresse : 55 avenue des Templiers, 88000 Épinal Tél : 09 79 11 53 56 Horaires : Mar-Sam : 10h - 18h

FICHE DE CONSENTEMENT — PERSONNE MINEURE

La présence du représentant légal est obligatoire le jour de la séance. Données conservées 3 ans.

Représentant légal

L'enfant concerné

Questionnaire santé

L'enfant a-t-il·elle pris de l'aspirine ?
L'enfant a-t-il·elle consommé des substances illicites ?
L'enfant a-t-il·elle consommé de l'alcool ?
L'enfant a-t-il·elle des troubles de la coagulation ?
L'enfant suit-il·elle un traitement médical ?
L'enfant a-t-il·elle des problèmes cardiaques (pacemaker) ?

Accords du représentant légal

Autorisation photo/vidéo

Signature du représentant légal

Un PDF vous sera envoyé par email. Données conservées 3 ans.